Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов

Профессор С.А. Румянцева, РГМУ

Современный этап развития медицины характеризуется рядом достижений, многие из которых связаны с повышением эффективности и безопасности лекарственной терапии широко распространенных заболеваний (Шварц Г.Я., 2002). Среди достижений медицинской науки последнего времени важное значение имеют новые данные о молекулярных механизмах, лежащих в основе патогенеза воспалительных синдромов при целом ряде неврологических заболеваний, в том числе при радикулопатиях и дорсопатиях различной локализации, сопровождающихся выраженными болевыми синдромами.

Боль – неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма в ответ на это повреждение. Филогенетически боль рассмаривается, как защитная реакция предупреждения об опасности. Она является стимулятором антистрессовой защитной реакции организма, активирующей системы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней или внутренней среды. К таким защитным структурам относятся: гипоталамо–гипофизарная, адренергическая и симпатоадреналовая системы, т.е. высшие надсегментарные вегетативные образования, мобилизатором которых в условиях патологического воздействия и служит боль. В то же время очень сильная, непереносимая и/или длительно существующая боль сама формирует очаги патологического возбуждения, углубляющие функционально–морфологические изменения в органах и костно–мышечных образованиях, первоначально явившихся источником боли в результате провоцируемого болевыми медиаторами углубления отека и появления вторичной ишемии. У пациентов с дорсопатиями и радикулопатиями длительная некупированная боль может усугублять миело– и радикулоишемию, вызывать ирритативные мышечно–тонические и миофасциальные синдромы. На рисунке 1 представлена схема реализации ощущений при возникновении болевых синдромов любого генеза и выраженности, начинающаяся от раздражения рецепторного аппарата кожи, мышц и внутренних органов и заканчивающаяся в сенсорной зоне коры, где возникает эмоциональная составляющая болевых синдромов. При этом стойкие очаги гиперактивности в задних корешках и задних рогах спинного мозга являются основой генерации хронической боли, часто имеющей место у больных с поражениями периферической нервной системы, и прежде всего – с длительно текущими радикулопатиями при остеохондрозе позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков.

Противовоспалительное и обезболивающее действие НПВП всегда связано с их тормозящим действием на синтез и активность простагландинов и эйкозаноидов, являющихся основными медиаторами, определящими возникновение, динамику и исходы болевых и воспалительных синдромов.

В настоящее время выделено две основные изоформы простагландинобразующего фермента – циклооксигеназы (ЦОГ), т.н. конституциональная циклооксигеназа–1 (ЦОГ–1), функционирующая в физиологических условиях, и индуцибельная циклооксигеназа–2 (ЦОГ–2), биосинтез которой запускается при воздействии патологических, в том числе воспалительных, импульсов. При этом необходимо отметить, что активность ЦОГ–2 под воздействием патологических импульсов возрастает в десятки раз, что и определяет массивный выброс простагландинов и эйкозаноидов при первых признаках отека и воспаления, в то время как физиологические импульсы могут обеспечить усиление активности ЦОГ–1 всего в 2–3 раза.

Простагландины, синтезируемые в тканях под действием циклооксигеназ, обладают высокой биологической активностью и, помимо стимуляции процессов воспаления и болевых рецепторов, оказывают гастропротекторное действие за счет прямого влияния на секреторные клеточные элементы желудочно–кишечного тракта, содержащие специфические защитные простагландиновые рецепторы. Простагландины, активируя медиаторы воспаления при патологических процессах, в то же время постоянно стимулируют защитные механизмы секреторных тучных клеток слизистой желудка, обеспечивая ее резистентность к воздействию разнообразных повреждающих факторов и постоянство репаративных процессов в ней.

Основной механизм т.н. саногенетического, противовоспалительного действия большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, начиная с ацетилсалициловой кислоты, основан на неизбирательном ингибировании провоспалительных цитокиновых импульсов, стимулирующих, в том числе, стабильность эндотелия микрососудов слизистой оболочки желудка, почек и других органов.

Таким образом, при использовании традиционных НПВП кислотного строения, действие которых основано на торможении активности простагландинов, противовоспалительные, жаропонижающие и антиангинальные эффекты всегда сочетаются с ульцерогенным гастротоксическим действием и могут привести к провреждению слизистой желудочно–кишечного тракта. Этот риск всегда связан с основным механизмом действия НПВП – неизбирательным торможением биосинтеза простагландинов в различных органах. На современном этапе очень широкое использование традиционных НПВП ведет к не менее широкой представленности различных осложнений, прежде всего связанных с их повреждающим действием на слизистую желудка и 12–перстной кишки, с возникновением геморрагических синдромов, эрозий и даже язв. Так, ацетилсалициловая кислота даже при кратковременной терапии (1–14 дней) в дозировке 650–1300 мг практически в 100% случаев вызывает выраженые повреждения слизистой желудка. Высокая гастротоксичность НПВП, прямо коррелирующая с выраженностью их саногенетического (противовоспалительного и обезболивающего) действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы (Шварц Г.Я., 2002). Именно в связи с этим обнаружить в арсенале противовоспалительных и обезболивающих средств высокоэффективный и высокобезопасный препарат, в том числе для длительной коррекции выраженных радикулярных болевых синдромов, достаточно сложно.

Из длинного списка традиционных НПВП, таких как ацетилсалициловая кислота, метамизол, фенилбутазон, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пирпрофен и др., все более используемыми в клинической, в том числе неврологической практике, в последние годы становятся препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее известный и эффективный нестероидный противовоспалительный препарат этой группы – Ксефокам (лорноксикам).

Ксефокам – это препарат с выраженным антиангинальным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов НПВП и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с опиатами. Ксефокам представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным анальгетическим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы, депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. В основе антиангинальных и противовоспалительных механизмов действия Ксефокама лежит мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ–2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию и значительно меньшее действие на физиологическую ЦОГ–1. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации.

Уникальное сочетание под действием Ксефокама выраженного ингибирования циклооксигеназы с простагландиндепрессивным действием с одномоментной активной стимуляцией выработки физиологического эндорфина делает его одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено при проведении многочисленных клинических, в том числе плацебо–контролируемых, исследований во многих клиниках Европы и нашей страны.

Период полувыведения Ксефокама составляет всего 4 часа, вследствие чего достигается отсутствие кумуляции и риска передозировки. Препарат хорошо переносится пациентами, и возможен его длительный прием без риска возможных осложнений (прежде всего на слизистую желудочно–кишечного тракта). Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается через 15 минут после внутримышечного введения, степень связывания с белками плазмы составляет 99% и не зависит от концентрации. Препарат полностью метаболизируется, примерно 1/3 экскретируется с мочой, 2/3 с калом. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. Эти данные подтверждены результатами лекарственного мониторинга в течение 1 года. Ксефокам даже в больших дозах не обладает опиатоподобным депрессивным действием на центральную нервную систему, не вызывает сонливости и нарушений характера дыхания и привыкания. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики Ксефокама или появления осложнений со стороны уже скомпроментированых органов даже при его длительном приеме.

Показаниями к применению Ксефокама являются:

• Умеренный болевой синдром любого генеза и локализации.
• Выраженный болевой синдром радикулярного генеза при дорсопатиях любой локализации и выраженности, особенно при радикулоишемиях.
• Невралгии любой выраженности и локализации.
• Симптоматическое лечение боли при системных, воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваниях.
• Миофасциальные боли.
• Послеоперационное обезболивание.
• Необходимость длительного обезболивания при онкологических заболеваниях в качестве монотерапии или в сочетании с опиоидами.

Как показывают многочисленные исследования, проведенные с использанием шкал оценки боли врачами и пациентами в интенсивной терапии, анестезиологии и неврологии, Ксефокам по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит широкоизвестные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как индометацин, диклофенак, не оказывая характерного для них гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, действительно приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам.

Так, при сравнительной оценке пациентами анальгезирующего действия Ксефокама и широкоизвестного анальгетика трамадола при терапии радикулярных и послеоперационных болевых синдромов эффективность Ксефокама как «средняя» была оценена 15% больных, а трамадола 27%, в то время как оценку «хорошее обезболивание» Ксефокам получил у 25% больных, а трамадол – у 17%, как «очень хорошее обезболивание» оценили применение Ксефокама соответственно 52%, а трамадола 31% пациентов. Все указанные пациенты получали обезболивание Ксефокамом в дозе 8 мг х 3 раза в сутки, а трамадолом 100 мг х 3 в течение трех суток. Все пациенты отмечали более хорошую переносимость Ксефокама и его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффекты без появления сонливости и других побочных эффектов.

Таким образом, Ксефокам достоверно оказывает более выраженное обезболивающее действие даже при сравнении с наиболее сильными ненаркотическими анальгетиками и может быть с успехом использован для раннего эффективного купирования выраженных болевых синдромов, в том числе при дорсопатиях, дорсалгиях, радикулопатиях, радикулоишемиях, миофасциальных болевых синдромах различной локализации, а также в послеоперационном обезболивании, в том числе как монопрепарат или в комплексе с наркотическими анальгетиками при операциях удаления межпозвонковых грыж, других оперативных вмешательствах на позвоночнике.

При выраженном болевом синдроме используется начальная доза Ксефокама, составляющая в среднем 8–16 мг, при этом максимальная суточная доза может доходить до 32 мг, что обеспечивается 2–3 приемами. В дальнейшем препарат обычно назначают по 8 мг 2–3 раза в день. При необходимости длительного приема суточная доза не должна превышать 16 мг. При незначительных болях средняя дозировка препарата может составлять 4 мг 1–2 раза в сутки. Ксефокам выпускается в таблетированной и иньекционной форме в дозировках 4 и 8 мг, что дает возможность комплексного применения таблеток и/или иньекций в зависимости от тяжести болевого синдрома.