Анатолий Иванович Федин Профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ
В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.
Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин “остеохондроз позвоночника”.
Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ–начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин “радикулит”, с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин “остеохондроз позвоночника”. В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.
Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен “остеохондроз позвоночника”. В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин “остеохондроз” применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.
В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс “болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)”, при этом выделены: “артропатии (М00–М25); системные поражения соединительной ткани (М30–М36); дорсопатии (М40–М54); болезни мягких тканей (М60–М79); остеопатии и хондропатии (М80–М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95–М99)”. Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин “остеохондроз позвоночника”.
Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Деформирующие дорсопатии
В раздел “деформирующие дорсопатии (М40–М43)” включены:
- М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
- М41 Сколиоз
- М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз
- М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы) М42 Остеохондроз позвоночника
- М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана)
- М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
- М43 Другие деформирующие дорсопатии
- М43.1 Спондилолистез
- М43.4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи.
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.
Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе “спондилопатии (М45–М49)” наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.
Рис. 1. Строение межпозвонкового диска (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 2. Тяжелая дегенерация шейных межпозвонковых дисков (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 3. МРТ при остеохондрозе межпозвонковых дисков (стрелками показаны дегенеративно измененные диски).
Рис. 4. Идиопатический сколиоз позвоночника.
Рис. 5. Позвоночный двигательный сегмент на грудном уровне.
Рис. 6. Шейная дорсопатия.
При дегенерации выделяются спондилез с синдромом сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Диагноз устанавливается с помощью лучевой диагностики. На рис. 6 показаны наиболее характерные изменения на спондилограмме при спондилезе.
Более точный характер изменений позволяет установить рентгеновская компьютерная томография (рис. 7). При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебрально-базилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями. При ишемически_компрессионной миелопатии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. Наиболее частым вариантом является цервикальная миелопатия с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. На рис. 8 представлены схема прохождения позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков и спондилограмма компрессии позвоночной артерии при шейном спондилезе.
При компрессии спинномозговых корешков определяются сегментарные гипотрофии и гипостезии, гипорефлексия отдельных глубоких рефлексов. На рис. 9 дана топография стеноза межпозвонкового отверстия с компрессией корешка гипертрофированной суставной поверхностью.
Рис. 7. Рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) при поясничной дорсопатии, артрозе левого дугоотростчатого (фасетного) сустава L5–S1 позвоночника.
Рис. 8.
Дорсалгия при отсутствии смещения межпозвонковых дисков может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва), расположенных в мягких тканях позвоночника (рис. 15).
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и поддерживает осанку. Подвздошнопоясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы – ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.
Передняя и задняя продольные, межостистая, надостистая и желтая связки позвоночника с функциональной точки зрения составляют единую связочную структуру. Эти связки стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и боковой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками.
Современная концепция люмбалгии (дорсалгии) при отсутствии вышеописанных дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочнофасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово_подвздошных сочленениях и других структурах таза.
В патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиаторов (алгогенов), приводящее к локальному мышечному спазму. Мышечные спазмы при ишемии мышц и фасций становятся участками болевой ноцицептивной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется порочный круг, когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронической дорсалгии включаются центральные механизмы с активацией надсегментарных структур, в том числе симпатической нервной системы, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических феноменов.
Наиболее частыми синдромами люмбалгий (дорсалгий) являются синдром тораколюмбальной фасции, “футлярный” синдром многораздельной мышцы, синдром мышц-ротаторов и синдром подвздошнопоясничной мышцы. Диагностика этих синдромов возможна на основании тестов мануальной диагностики.