Клиническая картина остеохондроза позвоночника

Синдромы остеохондроза позвоночника.

Клиническая картина остеохондроза позвоночника характеризуется хроническим течением заболевания с различной длительностью периодов обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются болевой, вертебральные статические и неврологические (рефлекторные, корешковые, сосудисто-корешково-спинальные) и синдром нестабильности. Разнообразие клинических проявлений обуславливается местоположением пораженного анатомического элемента. Так, например, основной причиной рефлекторных проявлений остеохондроза позвоночника являются трещины волокон фиброзного кольца и вторичное раздражение (ирритация) ветвей синувертебрального (симатического) нерва. Клинически это проявляется в виде острой, подострой или хронической боли в шейном (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия), грудном (торакалгия) или поясничном (люмбаго, люмбалгия, люмбишалгия) отделах. При рефлекторных синдромах боль отличается диффузностью распространения, носит склеротомный характер, усиливается при перемене погоды, от тепловых процедур, часто сопровождается неприятными болезненными парестезиями, похолоданием конечности, ощущением ползанья мурашек.

Характерным для дискогенного радикулита являются изменения со стороны чувствительности, рефлекторной (снижение или угасание рефлекса) и двигательной (парезы, параличи) сферы. Основной причиной дискогенных радикулитов, как правило, являются разрыв волокон фиброзного кольца и вторичное сдавление (компрессия) спинномозгового корешка грыжей диска. Подтверждением корешкового поражения служат выпадение чувствительности, двигательные нарушения (парез, паралич) и снижение или угасание рефлексов в зоне пораженного корешка на фоне стато-динамических феноменов. При корешковых синдромах боль носит ноющий, жгучий, колющий, режущий характер, сопровождается чувством онемения, ползания мурашек, прохождения электрического тока. Боль усиливается при сгибании, небольшом физическом напряжении, кашле, чихании и иррадиирует в одну или обе ноги. Поражение двигательного корешка приводит к возникновению мышечной контрактуры, а в более тяжелых случаях – к гипотрофии мышц.

При корешково-сосудистом синдроме (радикулоишемия) на фоне исчезновения болевого синдрома остро возникают двигательные и чувствительные расстройства по корешковому типу. При локализации процесса в корешках С5 – С6 возникает слабость в мышцах плечевого пояса (синдром Персонейдж-Тернера). При поражении корешков С7 – С8 слабость и онемение развивается в пальцах кисти. Поражение сосудов корешков L3-L4 сопровождается слабостью мышц бедра, L5-S1 – голени, стопы. При этом развиваются парезы и параличи в проксимальном или дистальном отделах ног.

При осмотре позвоночника обнаруживается нарушение статики. Для остеохондроза характерно нарушение физиологической кривизны позвоночника – выпрямление лордоза и появления «ишиалгического» сколиоза. Выпрямление поясничного и шейного лордоза (т.е. уменьшение этих физиологических изгибов), встречающийся у подавляющего большинства больных, трактуется как компенсаторный механизм. При грудном остеохондрозе физиологическое искривление позвоночника (кифоз) увеличивается в отличии от поясничного и шейного остеохондроза, когда изгибы уменьшаются.

Сколиоз при люмбоишиалгии является рефлекторной реакцией, направленной на ослабление болей и создание более благоприятных условий пораженного сегменту позвоночника. Сколиоз считается гомолатеральным при наличии его выпуклости в сторону болевого синдрома и гетеролатеральный, если выпуклость обращена в сторону, противоположную болевому синдрому. При этом сколиоз определяется по поясничному отделу, а не по грудному, в котором сколиоз возникает компенсаторно. Выраженность сколиоза имеет 3 степени: первая – сколиоз выявляется только при функциональных пробах (сгибание, разгибание и боковые наклоны); вторая – сколиоз хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа на животе; третья – стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и положении лежа на животе. При сколиозе третьей степени деформация иногда остается и по исчезновении болей – в течение месяца и даже более года, вплоть до следующего болевого приступа. Формирующиеся в обострении и ремиссии новые позы позвоночника – не только компенсация. Некоторые мышцы, адаптирующиеся к новым условиям в ближних и отдаленных отделах всей кинематической цепи, несут известные перегрузки. Это приводит к развитию дистрофических изменений и в этих отдаленных отделах. Остеохондроз – заболевание одного ПДС (реже двух или трех), реактивные дистрофические изменения происходят во всей кинематической цепи позвоночник – конечности.

При остеохондрозе активность различных групп мышц повышается, чтобы обеспечить фиксированную позу соответствующего отдела позвоночника. В клинической практике при изучении мышечно-тонических синдромов описывают лишь повышение мышечного тонуса и практически не выделяют клинических синдромов с мышечной гипотонией при патологии позвоночника. Хотя известно, что гипотония одних мышечных групп приводит к относительному преобладанию других, т.е. возникает мышечный дисбаланс. Мышечно-дистонические синдромы с повышением тонуса (мышечные спазмы) бывают периодическими и постоянными. Клинически различают два варианта мышечного спазма: не осложненный и осложненный. В зависимости от локализации мышечно-тонических синдромов различают люмбоишиалгические и глюталгические, абдоминалгические, пекталгические, субраскапалгические и брахиалгические.

Биомеханические нарушения при остеохондрозе проявляется большим или меньшим ограническнием подвижности позвонка, которое связано с защитной реакцией на боли при поражении одного или нескольких сегментов и представляет собой компенсаторную мышечную фиксацию. При этом включение одного или нескольких стабилизированных сегментов из общего объема движения позвоночника приводит к компенсаторной гипермобильности в соседних сегментах, что является адаптацией позвоночника к новым условиям статики и динамики.

Эволюция артрозных изменений при остеохондрозе имеет необратимый характер, их развитие медленное, но прогрессирующее с годами. Клиническое развитие заболевания не соответствует анатомической эволюции. Медленная анатомическая эволюция дегенеративно-дистрофических изменений позволяет позвоночнику приспосабливать свою статику и динамику. В некоторых случаях дегенеративные изменения позвоночника могут быть без всяких клинических проявлений. Сами по себе артрозные изменения протекают без болей. Боли появляются вследствии растяжения или разрыва периферических волокон фиброзного кольца диска, в результате натяжения связок позвоночника и при реактивных воспалительных реакциях, а также в результате раздражения других тканей (надкостницы, капсулы и т.д.), причем во всех этих случаях происходит ирритация находящихся по соседству спинномозгового чувствительного корешка или синувертебрального нерва.

Течение заболевания менее прогрессирующее. Отмечены длительные ремиссии. Которые, однако, прерываются периодами обострения, вызываемых разнообразными причинами. Начальная стадия остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в соответствующем отделе позвоночника, возникающие или усиливающиеся при движении, изменении статики (сгибании, разгибании, ротации), физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. По истечению нескольких лет боли локализуются, больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в пораженном сегменте позвоночника, в некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины. В дальнейшем периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся более продолжительными. Тяжесть и семиотика их клинических проявлений зависит от локализации и характера поражения позвоночника.

В случаях рецидивирующего течения клинические проявления неврогенных синдромов остеохондроза позвоночника в период обострения характеризуются сильными болями, резкими симптомами натяжения, из-за чего больной не в состоянии себя обслужить. В период регресса все клинические проявления заболевания начинают уменьшаться, но боли продолжают быть интенсивными, остается значительное ограничение объема движения в соответствующем отделе позвоночника, симптомы натяжения выражены меньше, чем в стадии обострения, больной не в состоянии полностью себя обслужить и не может выполнять работу. В период неполной ремиссии боли умеренные, иногда непостоянные, ограничение объема движений соответствующей области позвоночника может быть значительной, сохраняется вынужденная поза, больной в состоянии себя обслужить, трудоспособность ограничена. В период полной ремиссии отмечаются периодические нерезкие боли и небольшое ограничение объема движений соответствующей области позвоночника, отсутствие симптомов натяжения, трудоспособность сохранена.

Нестабильность позвоночника при остеохондрозе.

Клиника нестабильности сегмента проявляется функциональной недостаточностью позвоночника, когда на первое место выступает болевой синдром, напряжение мышц спины или быстрая утомляемость их, а также ограничение подвижности какого-либо отдела и всего позвоночника. При этом боли всегда появляются при стато-динамических нагрузках, т.е. при переходе от горизонтального положения в вертикальное, при любых движениях, поднятиях тяжестей. Боль значительно облегчается или исчезает в горизонтальном положении. Для разгрузки позвоночника при ходьбе больные нередко пользуются палкой или костылями, а в сидячем положении – упором рук в сидение стула или поддерживают голову руками.

Важным клиническим признаком нестабильных форм остеохондроза, позволяющим отличить их от стабильных, помимо болевого синдрома нестабильности, является то, что рефлекторные миотонические реакции исчезают или значительно уменьшаются в горизонтальном положении и быстро появляются при переходе в вертикальное положение и ходьбе.

Клинические проявления нестабильности позвоночника на разных уровнях отличаются, что видно из следующего описания.

При атлантоаксиальной нестабильности следующие клинические синдромы:

Цервикокраниалгия (приступообразная резкая боль при наклоне головы с иррадиацией в теменно-затылочную область); фиксированная кривошея; компрессионно-ишемическая миелопатия и транзиторные состояния (вестибулярный синдром, синкопальные состояния, судорожный синдром).

При цервикальной нестабильности такие клинические синдромы: болевые рефлекторные синдромы:

1. цервикокраниалгия
2. цервикалгия (дискомфорт в шее, усиливающийся после физической нагрузки с поворотами и чрезмерным разгибанием шеи, при ходьбе, после вождения автомобиля и т.д., скованность в утренние часы, усиление боли к вечеру;
3. синдром Лермитта (ощущение прохождения тока при наклоне головы);
4. синдром позвоночной артерии;
5. цервикобрахиалгия с вегетативно-сосудистыми нарушениями;
6. вегетативно-висцеральные нарушения, а также ирритативные и корешковые синдромы, цервикальная миелопатия и сосудистые корешково-спинальные синдромы.

Для люмбальной (люмбосакральной) нестабильности характерны следующие клинические синдромы: хроническая люмбалгия со специфическим динамическим усилением болевого синдрома: односторонняя любишиалгия; монорадикулярный синдром; поражение корешков конского хвоста (чаще при сочетании нестабильности со стенозом позвоночного канала).

В формировании клинических проявлений остеохондроза важная роль принадлежит не только вертебральным факторам, но и состоянию нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мышечной систем.

Клинически различают 3 степени функциональной недостаточности позвоночника:

1. минимальные или умеренные признаки нестабильности (дискомфорты, повышенная усталость, умеренные боли в пораженном отделе позвоночника) при статико-динамических нагрузках;
2. выраженные признаки нестабильности (необходимость разгружать позвоночник) при непродолжительных статико-динамических нагрузках;
3. полная потеря несущей способности позвоночника (невозможность оставаться в вертикальном положении без внешней опоры).